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关于黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任
公司“4.11”一般高处坠落事故调查报告的批复
黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故调查组：
经研究，同意黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故调查组(以下简称”事故调查组”)提交的《黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故调查报告》（以下简称《调查报告》），并批复如下：
一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法）(黑政发〔2012〕 63号）等有关规定。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。事故责任调查工作客观、公正、实事求是。
二、同意事故调查组对事故原因分析和责任认定。黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
三、同意事故调查组对有关责任人和责任单位的处理建议，依法追究以下责任人和责任单位的责任。
（一）对相关责任人员的处理意见。
1.黑龙江省九三农垦嘉诚物业有限责任公司雇佣人员张勇因在事故中死亡，免于追究其责任。
2.给予黑龙江省九三农垦嘉诚物业有限责任公司分管安全生产副经理、高空作业车司机李健移送司法机关处理。
3.给予黑龙江省嫩江农场旅游局副局长张海泉移送司法机关处理。
4.给予黑龙江省九三农垦嘉诚物业有限责任公司经理胡志田处上一年年收入（2.8万元）30%的罚款即0.84万元。
5.给予黑龙江省嫩江农场分管物业工作副场长舒凤山行政警告处分。
（二）对事故单位的处理意见。
对黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司罚款30万元。
以上罚款由管理局安全生产监督管理局执行；对有关人员的行政处分按照干部任免权限由管理局纪委监察局执行；对有关人员的刑事责任追究由相关司法机关执行。
四、同意事故调查组提出的事故防范措施建议。黑龙江省嫩江农场、黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的事故防范措施建议，举一反三，加强安全生产工作，确保安全生产形势稳定。
五、管理局安全生产监督管理局、管理局纪委监察局、有关司法机关要依法依纪，依权限和程序，抓好对有关责任人和责任单位处理意见的落实，处理情况要向社会公布。
附件：黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故调查报告
黑龙江省农垦九三管理局
2017年6月10日
黑龙江省九三农垦嘉城物业有限责任公司“4.11”一般高处坠落事故调查报告
管理局：
2017年4月11日13时59分许，在嫩江农场滨湖嘉园北门西侧2号居民楼的亮化灯饰线路检修过程中，黑龙江省九三农垦嘉诚物业有限责任公司（以下简称“嘉诚物业”）的高空作业车工作斗起升时突然倾翻，导致工作斗内2人坠地死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》（黑政发〔2012〕63号）等有关法律法规，事故当日，管理局成立了由安监、公安、监察、工会、住建和质监等部门有关人员组成的调查组，邀请了黑龙江省九三农垦区人民检察院相关人员参加，聘请了有关专家，对事故展开了全面调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料以及安全生产技术和管理问题综合分析等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
嘉诚物业是2011年5月由嫩江农场出资成立的有限责任公司，负责场部地区公共设施日常管理维护、环境卫生、清雪绿化、亮化灯饰线路等物业管理工作。营业执照统一社会信用代码为91233004574207502N，从业人员37人，地址为嫩江农垦社区B区3委220号。法定代表人胡志田，即为嫩江农场城管局局长，同时又兼任农场旅游局局长。
嘉诚物业使用的JB5112JGK型高空作业车，是2014年9月由黑龙江中资招标有限责任公司组织《黑龙江省嫩江农场消防举高车采购项目》的中标货物，由扬州恒升女神车辆有限公司生产。该车工作斗额定载荷200公斤，最大作业高度21米。2014年9月28日，嫩江农场对该车进行了交接验收，次年5月在九三农垦公安局交警大队车辆管理所进行了机动车登记，嘉诚物业使用至今。
二、事故发生经过及抢救过程
2017年4月11日早晨，胡志田在嫩江农场城管局办公楼门口召开会议，指派农场旅游局副局长张海泉、嘉诚物业分管安全生产工作副经理兼高空作业车司机李健负责滨湖嘉园居民楼亮化灯饰线路检修工作，由张海泉负责组织协调相关工作和现场安全管理。同日13时42分许，午餐饮酒的李健驾驶高空作业车到达滨湖嘉园北门西侧的2号居民楼前，将车辆头东尾西停放。张海泉和嘉诚物业从业人员张勇、陈晓明陆续到达现场后，共同做登高作业的准备。佩戴安全带的陈晓明和未采取任何安全防护措施的张勇站进高空作业车工作斗内后，背靠在工作斗靠近折叠臂侧的护栏上。约13时59分许，李健在回转平台上操控工作斗升至5层楼高度由西向南平移过程中，工作斗突然向折叠臂侧倾翻，致使张勇、陈晓明坠落地面，陈晓明佩戴的安全带呈断离状态。张海泉立即向胡志田报告，胡志田向农场公安分局报案，并联系农场120救护车。14时06分许，农场公安分局和医院的有关人员相继到达现场。经医生现场诊断，确认张勇和陈晓明已经死亡。
事故当日，嫩江农场风向为西北风、风速4级。
三、死亡人员情况和直接经济损失
张勇，男，身份证号232622196302023711，1963年2月2日出生，现年54岁，黑龙江省嫩江农场人，高中学历。
陈晓明，男，身份证号232622197905033710，1979年5月3日出生，现年38岁，黑龙江省嫩江农场人，初中学历。
事故直接经济损失186万元。
四、事故性质及原因
（一）事故性质
经过对事故原因的调查分析，认定这是一起一般高处坠落生产安全责任事故。
（二）直接原因
嘉诚物业使用的由扬州恒升女神车辆有限公司生产的JB5112JGK型高空作业车，其工作斗与折叠臂连接位置、方式设计不合理，即工作斗下部侧面与折叠臂铰连、且未安装防止工作斗向折叠臂侧翻转的制动装置，在工作斗内人员倚靠工作斗折叠臂侧防护栏杆顶部的情况下，致使工作斗失稳翻转是该起事故的直接原因。
（三）间接原因
1.嘉诚物业未依法认真履行安全生产主体责任，未建立健全并落实企业全员安全生产责任制，疏于作业现场全过程的安全生产管理，现场负责人责任意识不强监护不到位，没有制止作业人员违法、违章作业行为。
2.嘉城物业未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带、安全帽。
3.嘉诚物业安全教育培训不到位，对从业人员培训不细致、内容针对性不强，导致现场管理人员和作业人员劳动纪律松懈，缺乏必要的安全防范相关知识，安全意识淡薄。
4.嘉诚物业生产管理制度和操作规程不健全，未建立安全生产风险辨识及隐患排查双重预防制度，未采取任何登高作业风险管控措施，习惯性违章行为大量存在。
5.嫩江农场属地安全生产管理责任落实不到位，督促指导嘉诚物业安全生产工作不力，贯彻落实有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不到位。
五、责任认定及处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.张 勇，嘉诚物业雇佣人员，安全意识淡薄，作业时没有佩戴安全带，属于违章作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究其责任。
2.李 健，嘉诚物业分管安全生产副经理、高空作业车司机，未履行公司安全生产管理人员工作职责，酒后驾驶高空作业车作业，未制止作业人员违章作业行为，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
3.张海泉，嫩江农场旅游局副局长，负责亮化灯饰线路检查维修现场安全生产和组织协调工作，对作业现场安全管理不到位，未制止作业人员违法、违章作业行为，对事故发生负有主要领导责任，建议移交司法机关处理。
4.胡志田，嘉诚物业经理，法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行主要负责人安全管理职责，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议处上一年年收入2.8万元的30%即0.84万元罚款。
5.舒凤山，嫩江农场分管物业工作副场长，未认真履行分管行业领域安全生产工作管理职责，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予行政警告处分。
（二）对事故单位的处罚意见
嘉诚物业未依法认真履行安全生产主体责任，安全生产管理不善，造成一般生产安全责任事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对嘉诚物业公司处30万元罚款。
六、防范措施和建议
（一）嘉诚物业要深刻吸取事故教训，举一反三，建立健全并落实全员安全生产责任，强化安全生产培训教育，加强作业现场安全管理，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处。特别是要加强企业管理人员的责任意识、守法意识，自觉履行国家法律法规。
1.构建事故双重预防机制。要建立健全基于风险辨识和评估基础上的事故隐患排查治理制度，认真组织开展作业现场环境及作业现场人、机、物的风险辨识管控和隐患排查工作，研究制定落实有针对性的风险管控和事故防范措施。
2.强化安全生产培训教育。要加强从业人员特别是管理人员法律意识的培训，增强守法意识；要强化有针对性的岗位作业人员安全培训，强化风险辨识基础上的岗位操作规程及安全生产培训教育，切实提高全员安全责任意识和自我保护能力。
3.加强作业现场安全管理。要建立起主要负责人等领导现场带班制度，切实加强作业现场、作业过程控制和作业行为的安全管理，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（二）嫩江农场要严格落实“党政同责、一岗双责、失追责”和“三个必须”的原则，认真落实属地和行业管理职责，有效督促所属单位认真履行企业主体责任，采取切实可行的措施，坚决杜绝类似事故的发生。
黑龙江省九三农垦嘉诚物业有限责任公司
“4.11”一般高处坠落事故调查组
2017年6月10日
